Aanmelden

Hier kun je een aanvraag indienen voor een kennismaking/intake gesprek en behandeling.
Geef je voorkeur dag(en) en voorkeurstijd aan zodat wij hier rekening mee kunnen houden.
Ik zal je zo spoedig mogelijk berichten wanneer je terecht kunt.

Het formulier graag zo volledig mogelijk invullen. Je gegevens worden met grote zorg behandeld en nooit zonder enige toestemming aan derden doorgegeven of voor andere doeleinden gebruikt.

Let op: Helaas staat de agenda geheel volgeboekt.
Tot medio januari 2021 zal ik geen nieuwe patiënten aannemen en niet op mails of aanmeldingen kunnen reageren!



    Voorletters
    Roepnaam
    Tussenvoegsel
    Achternaam
    Man | vrouw manvrouw
    Geboortedatum
    Telefoonnr.
    Uw e-mail
    Straat + huisnr.
    Pc + woonplaats
    Huisarts
    Zorgverzekeraar
    Hulpvraag
    Oorzaak
    Voorkeursdagen
    Akkoord Ik ga met de Algemene Voorwaarden en informatie akkoord
    Akkoord Je gaat akkoord en bent ervan op de hoogte dat een afspraak minimaal 24 uur van tevoren afgezegd dient te worden daar er anders kosten in rekening worden gebracht.
    Anti-spam captcha Typ de code